“老人家是这样的了，没什么东西玩，腿脚又不好，走不远，只能自己一个人在家串串牌子，赚点零用顺便打发一下时间。”这是社会工作者跟Z婆婆（化名）聊天时经常听到的。
Z婆婆（化名）是一名高龄独居长者，日常由住在附近的女儿照顾，Z婆婆行动不便，家中台阶较多且仅安装简易水管扶手，存在较高的跌倒风险，曾在房屋修缮期间摔伤腰部，住院半个多月。
Z婆婆患有高血压等慢性疾病，需长期服用降压和通血管药物，并伴有手部麻木症状，平时活动较少，主要与邻居聊天或在家钩串吊牌，较少外出参与社交活动。
经过社会工作者的多次走访、与社区工作人员及邻里的沟通了解，对Z婆婆的问题和需求分析如下：
案主家门口有一段楼梯，出入都需经过，只有家属安装的简易扶手。卫生间不仅门口有两三级阶梯，还是蹲厕，缺乏扶手和防滑设施。这些地方对独居且腿脚不便的长者来说，很容易发生跌倒和摔伤事故，需要进行适老化改造，降低居家安全风险。
案主已是高龄，身体机能逐渐衰退，但其自身健康意识淡薄，缺乏健康管理知识和技能，平时爱好吃甜食，不爱运动，做手工时经常长时间久坐，故需要为案主加强健康教育宣传，提升其身体素质和保健养生意识。
案主社会活动参与度较低，日常社交局限于非正式邻里互动和居家做手工，需要拓展社交渠道，增加社区活动参与机会，提升心理健康和生活质量。
社会支持网络理论认为，个体通过与他人的互动联系获得情感支持、物质帮助和信息资源，这种支持网络越完善，个体应对环境挑战的能力就越强。
针对案主独居且社交网络较单一的情况，社工将重点链接多元支持系统：一方面链接社区资源提供适老化改造等物质支持，另一方面通过组织社交活动拓展其人际交往圈，同时建立社工、护工、志愿者定期探访机制给予情感陪伴。这种多维度介入不仅能为案主提供即时帮助，更能促进其与社会联结，逐步形成稳定的支持网络，从而增强应对生活挑战的适应能力和社会归属感。
认知行为理论强调个体的认知模式直接影响其情绪与行为表现。针对案主“行动不便就减少活动”的非理性认知，社工采取系统性介入策略：首先通过居家适老化改造提供客观安全环境，配合居家安全知识、健康饮食与运动指导，纠正其认知偏差；同时设计渐进式行为干预方案，从志愿者定期入户探访开始，逐步引导参与社区活动，最终实现自主社交参与。
这种认知重塑与行为训练相结合的介入方式，既能改善案主对自身活动能力的认知，又能通过成功体验的积累显著提升其自我效能感，形成“安全活动有益健康”的良性循环。
围绕Z婆婆目前居家安全、健康管理、社会参与等实际问题及需求，社会工作者在社会支持网络理论的指引下，与Z婆婆及其家属共同商定服务目标及策略如下:
（一）通过链接政策资源，为Z婆婆进行居住房屋适老化改造，入户普及居家安全知识，改善其居家安全问题。
提升居家安全水平，完成楼梯及卫生间的适老化改造，安装标准化防滑扶手，将蹲厕改造为坐厕，并在入户过程中普及居家安全小知识，减少跌倒隐患。
（二）通过社工+居家养老的模式，为Z婆婆普及健康管理小知识，提高其安全感、幸福感和归属感。
联合居家养老服务机构入户普及健康饮食、健康运动、用药管理等知识，定期进行健康监测，提高案主健康管理意识，引导其养成良好生活习惯，增强身体健康素质。
（三）通过联动邻居和莞爱志愿者，开展多元化活动，增加Z婆婆的社会参与度。
拓展案主的社会支持网络，邀请参与社区活动，增加案主社会参与，促进案主与社会之间的联系。
社工为案主链接了“民生大莞家”适老化改造政策资源，联合专业施工团队开展入户评估，根据案主的生活动线和使用习惯，量身定制改造方案。
案主院子中有一段出入都需经过的楼梯，原本只有家属用水管安装的简易扶手，存在摔跤的风险，适老化改造后把门口的楼梯一半改成了斜坡，并安装了不锈钢落地扶手，方便案主安全进出。
卫生间原本为蹲厕，且无防滑防跌相关设施，存在跌倒的风险，适老化改造后，将蹲厕改为坐厕，并在厕所内外都根据案主的使用动线安装了安全扶手。
社工在入户走访过程中向案主普及了居家安全小知识，如随身携带手机，出入需拿好拐杖、扶好扶手，不独自搬移重物，学会求助他人，不攀爬高处等，增强案主的安全意识，减少居家安全隐患。
案主已申请居家养老服务，因不慎摔伤腰部术后需休养，遂申请了“大配餐”服务。
社工联合居家养老服务机构工作人员定期入户进行健康监测，向案主普及健康饮食知识，如少油少盐，多吃蔬菜，按季节气候饮食等；同时引导案主养成健康运动的习惯，社工向案主派发自制的运动+“餐”手册，内含手指操、拍打操和舒展操，并根据案主身体情况调整动作，让案主在家里也能进行简单的锻炼，加强身体健康素质。
社工采用渐进式三阶段方案，通过引导维系多元支持网络提升案主社会参与度。首先社工培训和带领志愿者开展了入户关爱活动，如入户送清凉、送温暖、健康操教学等，在建立信任关系的同时评估案主的活动能力，其次根据案主实际情况，多次鼓励案主参加了社区活动，如种植兴趣培养、养生锤制作等，帮助案主建立社交联系；最后在案主庭院开展了长者益智互动活动，邀请年龄相近的邻里参与，增进案主与邻里之间的交流，维系长期互动关系。
一方面，通过适老化改造，改善居家环境，案主家中高风险区域（楼梯、厕所）得到针对性改善，如楼梯加装斜坡和扶手、蹲厕改为坐厕并增设防滑设施，有效减少跌倒风险；
另一方面，安全意识提升，社工通过入户宣导，促使案主养成安全习惯（如扶稳扶手、避免独自搬重物、随身携带手机等），居家安全状况得到改善，自主安全意识增强。
Z婆婆的女儿告诉社工：“她现在比之前放心点了，她自己一个人住，以前总是害怕她在厕所摔倒，现在有坐厕和扶手，安全性大大增加，而且现在她出入都知道要拿拐杖了！”
一方面，社工和居家养老团队定期健康监测，跟进案主健康状况和复查情况，案主饮食习惯得到优化（少油少盐、季节性饮食）；
另一方面，社工引导案主科学运动，通过简单易行的居家运动（如手指操、拍打操、健康操），提高案主身体素质，帮助案主形成健康饮食和适度运动的习惯。
居家养老服务机构的工作人员向社工反馈，Z婆婆现在请了护工照顾，饮食得比较健康，平时会用活动制作的艾草锤拍拍腿，身体条件允许的情况下，也会在院子里散散步，不爱运动的情况有所改善。
一方面，社工通过链接志愿者入户关爱、开展社区活动（种植、手工）及邻里互动活动，分阶段式社交，逐步提升案主社会参与度。
另一方面，通过在案主庭院开展活动，加强案主与邻里间的沟通，减轻孤独感，增强自信心的同时促进社会融合。Z婆婆跟社工说她现在很少自己坐在家里串吊牌了，现在有时间会走出家门跟邻居聊聊天，没那么无聊。
在本个案中，双百社工通过适老化改造、健康管理和扩大社会支持网络，有效改善了案主的居家安全、健康生活习惯和社会参与度，整体服务目标基本达成，但部分服务仍需长期巩固，可从以下2方面跟进：
1.建立长效跟踪机制，定期回访了解适老化设施的使用情况，必要时联系施工队进行维修；与家属、邻里合作，形成“社工+家庭+邻里”协同支持网络，减少对单一服务的依赖。
2.深化社会支持网络，链接社区资源（如老年活动中心、社区活动），帮助案主建立更自然的社交关系，未来可更注重“助人自助”，减少案主对专业服务的依赖，增强其自主能力。同时，加强多部门协作（如社区、医疗机构、家属），确保支持网络的可持续性。
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